KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan
kepada TYME atas rahmat dan karuniaNya kepada penulis, sehingga dapat
menyelesaikan laporan kasus dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. J Dengan
Gangguan Sistem Pernafasan
Pada Pemasangan Tracheopharyngeal Puncture Speech (TEP) Di Ruang RA5 RSUP H. Adam Malik
Medan”.
Dalam laporan kasus ini penulis
menyadari bahwa penyusunan laporan kasus ini jauh dari sempurna oleh karena
keterbatasan waktu dan kesempatan. Untuk itu penulis mengharapkan kritik dan
sarannya yang sifatnya membangun.
Dalam penyusunan laporan kasus ini,
penulis banyak mendapat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, oleh karena
itu penulis menyampaikan rasa terima kasih kepada :
- Ibu Marlisa, S.Kep. Ns dan Bapak Juliandi, S.Pd,
S.Kep, Ns., selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan waktu dan
tenaga dalam memberikan bimbingan dan saran kepada penulis.
- Kepada seluruh teman-teman kelompok yang telah
membantu dalam pembuatan laporan kasus ini.
Akhir kata penulis mengucapkan banyak
terima kasih semoga bimbingan dan dorongan serta saran yang telah diberikan
kepada penulis dalam penyusunan laporan kasus ini mendapat hikmat dan rahmat
dari TYME.
Penulis
DAFTAR
ISI
LEMBAR
PENGESAHAN
KATA
PENGANTAR i
DAFTAR
ISI ii
BAB
I : LANDASAN TEORITIS 1
1.
Defenisi 1
2.
Anatomi
dan Fisiologi 1
3.
Etiologi 2
4.
Patofisiologi 2
5.
Manifestasi
Klinis 3
6.
Pemeriksaan
Diagnostik 4
7.
Penatalaksanaan 4
Asuhan Keperawatan 7
1.
Pengkajian 7
2.
Diagnosa
Keperawatan 8
3.
Perencanaan 9
BAB II : TINJAUAN KASUS 13
1.
Pengkajian 13
2.
Analisa
Data 18
3.
Diagnosa
Keperawatan 19
4.
Rencana
Keperawatan 20
5.
Catatan
Perkembangan 22
BAB III : PEMBAHASAN 26
1.
Pengkajian 26
2.
Analisa
Data 26
Diagnosa
Keperawatan 27
3.
Perencanaan 27
4.
Implementasi
27
5.
Evaluasi 28
BAB IV : KESIMPULAN dan
SARAN 29
1.
Kesimpulan 29
2.
Saran 29
DAFTAR PUSTAKA 30
BAB I
LANDASAN TEORITIS
A. Konsep Dasar
1. Defenisi
Kanker Laring adalah keganasan pada pita
suara, kotak suara (laring) atau daerah lainnya di tenggorokan.
Secara
anatomi kanker laring dibagi atas tiga bagian yaitu supra glotik, kanker pada
plika ventrikularis, aritenoid, epiglotis dan sinus piriformis (Glotis : kanker
pada korda vokalis , Subglotis : kanker dibawah korda vokalis).
(http://coco-sely.blogspot.com/2009/01/asuhan-keperawatan-ca-laring.html)
2. Anatomi dan Fisiologi
Laring dibentuk oleh
sebuah tulang di bagian atas dan beberapa tulang rawan yang saling berhubungan
satu sama lain dan diikat oleh otot intrinsik dan ekstrinsik serta dilapisi
oleh mukosa.
Tulang
dan tulang rawan laring yaitu :
1. Os Hioid: terletak
paling atas, berbentuk huruf “U”, mudah diraba pada leher bagian depan. Pada
kedua sisi tulang ini terdapat prosesus longus dibagian belakang dan prosesus
brevis bagian depan. Permukaan bagian atas tulang ini melekat pada otot-otot
lidah, mandibula dan tengkorak.
2. Kartilago tiroid :
merupakan tulang rawan laring yang terbesar, terdiri dari dua lamina yang
bersatu di bagian depan dan mengembang ke arah belakang.
3. Kartilago Krikoid :
terletak di belakang kartilago tiroid dan merupakan tulang rawan paling bawah
dari laring. Di setiap sisi tulang rawan krikoid melekat ligamentum
krikoaritenoid, otot krikoaritenoid lateral dan di bagian belakang melekat otot
krikoaritenoid posterior.
Otot-otot
laring terdiri dari 2 golongan besar, yaitu :
1. Otot-otot ekstrinsik :
Otot
elevator :
- M. Milohioid,
M. Geniohioid, M. Digrastikus dan M. Stilohioid
Otot depressor :
-
M. Omohioid, M. Sternohioid dan M. Tirohioid
2. Otot-otot Intrinsik :
Otot Adduktor
dan Abduktor :
-
M. Krikoaritenoid, M. Aritenoid oblique dan transversum
Otot yang mengatur tegangan ligamentum
vokalis :
-
M. Tiroaritenoid, M. Vokalis, M. Krikotiroid
Otot
yang mengatur pintu masuk laring :
-
M. Ariepiglotik, M. Tiroepiglotik.
(http://coco-sely.blogspot.com/2009/01/asuhan-keperawatan-ca-laring.html)
3. Etiologi
Penyebab pasti sampai saat ini belum
diketahui, namun didapatkan beberapa hal yang berhubungan erat dengan
terjadinya keganasan laring yaitu : rokok, alkohol, sinar radio aktif, polusi
udara, radiasi leher dan asbestosis. Ada
(http://coco-sely.blogspot.com/2009/01/asuhan-keperawatan-ca-laring.html)
4. Patofisiologi
Kanker laring
banyak dijumpai pada usia lanjut diatas 40 tahun. Kebanyakan pada orang
laki-laki. Hal ini mungkin berkaitan dengan kebiasaan merokok, bekerja dengan
debu serbuk kayu, kimia toksik atau serbuk, logam berat. Bagaimana terjadinya
belum diketahui secara pasti oleh para ahli. Kanker kepala dan leher menyebabkan
5,5% dari semua penyakit keganasan. Terutama neoplasma laringeal 95% adalah
karsinoma sel skuamosa.
Bila kanker
terbatas pada pita suara (intrinsik) menyebar dengan lambat. Pita suara miskin
akan pembuluh limfe sehingga tidak terjadi metastase kearah kelenjar limfe.
Bila kanker melibatkan epiglotis (ekstrinsik) metastase lebih umum terjadi.
Kanker supraglotis dan subglotis harus cukup besar, sebelum mengenai pita suara
sehingga mengakibatkan suara serak. Kanker pita suara yang sejati terjadi lebih
dini biasanya pada waktu pita suara masih dapat digerakan.
(http://coco-sely.blogspot.com/2009/01/asuhan-keperawatan-ca-laring.html)
5. Manifestasi Klinis
Paling dini adalah
berupa suara parau atau serak kronik, tidak sembuh-sembuh walaupun penderita
sudah menjalani pengobatan pada daerah glotis dan subglotis. Tidak seperti
suara serak laringitis, tidak disertai oleh gejala sistemik seperti demam. Rasa
tidak enak ditenggorok, seperti ada sesuatu yang tersangkut. Pada fase lanjut
dapat disertai rasa sakit untuk menelan atau berbicara. Sesak napas terjadi
bila rima glotis tertutup atau hampir tertutup kanker 80%.
Sesak napas tidak timbul
mendadak tetapi perlahan-lahan. Karena itu penderita dapat beradaptasi,
sehingga baru merasakan sesak bila kanker sudah besar (terlambat berobat).
Stridor terjadi akibat sumbatan jalan napas. Bila sudah dijumpai pembesaran
kelenjar berarti kanker sudah masuk dalam stadium lanjut. Bahkan kadang-kadang
kankernya dapat teraba, menyebabkan pembengkakan laring.
Bila kanker laring mengadakan perluasan ke
arah faring akan timbul gejala disfagia, rasa sakit bila menelan dan penjalaran
rasa sakit kearah telinga. Apabila dijumpai kasus dengan jelas diatas,
khususnya dengan keluhan suara parau lebih dari dua minggu yang dengan
pengobatan tidak sembuh, diderita orang dewasa atau tua, sebaiknya penderita
segera dirujuk.
(http://coco-sely.blogspot.com/2009/01/asuhan-keperawatan-ca-laring.html)
6. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan
laring dengan kaca laring atau laringoskopi langsung dapat menunjukkan kanker
dengan jelas. Tempat yang sering timbul kanker dapat dilihat pada gambar. Sinar
X dada, scan tulang, untuk mengidentifikasi kemungkinan metastase.
Darah lengkap, dapat
menyatakan anemi yang merupakan masalah umum. Laringografi dapat dilakukan
dengan kontras untuk pemeriksaan pembuluh darah dan pembuluh limfe. Kemudian
laring diperiksa dengan anestesi umum dan dilakukan biopsi pada kanker. Gigi
yang berlubang, sebaiknya dicabut pada saat yang sama.
(http://coco-sely.blogspot.com/2009/01/asuhan-keperawatan-ca-laring.html)
- Penatalaksanaan
Pada kasus
karsinoma laring dapat dilakukan pengobatan dengan radiasi dan pengangkatan
laring (Laringektomi). Pengobatan dipilih berdasar stadiumnya. Radiasi
diberikan pada stadium 1 dan 4. Alasannya mempunyai keuntungan dapat
mempertahankan suara yang normal, tetapi jarang dapat menyembuhkan kanker yang
sudah lanjut, lebih-lebih jika sudah terdapat pembesaran kelenjar leher.
Oleh karena
itu radioterapi sebaiknya dipergunakan untuk penderita dengan lesi yang kecil
saja tanpa pembesaran kelenjar leher.
Kasus yang
ideal adalah pada kanker yang terbatas pada satu pita suara, dan masih mudah
digerakkan.
Sembilan dari
sepuluh penderita dengan keadaan yang demikian dapat sembuh sempurna dengan radioterapi
serta dapat dipertahankannya suara yang normal. Fiksasi pita suara menunjukkan
penyebaran sudah mencapai lapisan otot. Jika kanker belum menyebar ke daerah
supraglotik atau subglotik, lesi ini masih dapat diobati dengan radioterapi,
tetapi dengan prognosis yang lebih buruk.
Penderita
dengan kanker laring yang besar disertai dengan pembesaran kelenjar limfe
leher, pengobatan terbaik adalah laringektomi total dan diseksi radikal
kelenjar leher. Dalam hal ini masuk stadium 2 dan 3. Ini dilakukan pada jenis
kanker supra dan subglotik. Pada penderita ini kemungkinan sembuh tidak begitu
besar, hanya satu diantara tiga penderita akan sembuh sempurna.
Laringektomi diklasifikasikan kedalam :
1.
Laringektomi parsial. Kanker yang terbatas pada
pengangkatan hanya satu pita suara dan trakeotomi sementara yang di lakukan
untuk mempertahankan jalan napas. Setelah sembuh dari pembedahan suara pasien
akan parau.
2.
Hemilaringektomi atau vertikal. Bila ada kemungkinan
kanker termasuk pita suara satu benar dan satu salah. Bagian ini diangkat
sepanjang kartilago aritenoid dan setengah kartilago tiroid. Trakeostomi
sementara dilakukan dan suara pasien akan parau setelah pembedahan.
3.
Laringektomi supraglotis atau horisontal. Bila kanker
berada pada epiglotis atau pita suara yang salah, dilakukan diseksi leher
radikal dan trakeotomi. Suara pasien masih utuh atau tetap normal. Karena
epiglotis diangkat maka resiko aspirasi akibat makanan peroral meningkat.
4.
Laringektomi total.Kanker tahap lanjut yang melibatkan
sebagian besar laring, memerlukan pengangkatan laring, tulang hihoid, kartilago
krikoid, 2-3 cincin trakea, dan otot penghubung ke laring. Mengakibatkan kehilangan
suara dan sebuah lubang (stoma) trakeostomi yang permanen. Dalam hal ini tidak
ada bahaya aspirasi makanan peroral, dikarenakan trakea tidak lagi berhubungan
dengan saluran udara – pencernaan. Suatu sayatan radikal telah dilakukan
dileher pada jenis laringektomi ini. Hal ini meliputi pengangkatan pembuluh
limfatik, kelenjar limfe di leher, otot sternokleidomastoideus, vena jugularis
interna, saraf spinal asesorius, kelenjar saliva submandibular dan sebagian
kecil kelenjar parotis (Sawyer, 1990). Operasi ini akan membuat penderita tidak
dapat bersuara atau berbicara. Tetapi kasus yang dermikian dapat diatasi dengan
mengajarkan pada mereka berbicara menggunakan esofagus (Esofageal speech),
meskipun kualitasnya tidak sebaik bila penderita berbicara dengan menggunakan
organ laring.
(http://coco-sely.blogspot.com/2009/01/asuhan-keperawatan-ca-laring.html)
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Integritas Ego
Gejala : Perasaan
takut akan kehilangan suara,mati, terjadi atau berulangnya kanker. Kuatir bila
pembedahan mempengaruhi hubungan keluarga, kemampuan kerja dan keuangan.
Tanda : Ansietas,
depresi, marah dan menolak operasi.
Makanan atau Cairan
Gejala : Kesulitan
menelan.
Tanda : Kesulitan
menelan, mudah tersedak, sakit menelan, sakit tenggorok yang menetap.Bengkak,
luka. Inflamasi atau drainase oral, kebersihan gigi buruk. Pembengkakan lidah dan
gangguan gerak reflek.
Higiene
Tanda :
Kemunduran kebersihan gigi. Kebutuhan
bantuan perawatan dasar.
Neurosensori
Gejala : Diplopia
(penglihatan ganda), ketulian.
Tanda :
Hemiparesis wajah (keterlibatan parotid
dan submandibular). Parau menetap atau kehilangan suara (gejala dominan dan
dini kanker laring intrinsik). Kesulitan menelan. Kerusakan membran mukosa.
Nyeri atau Kenyamanan
Gejala : Sakit
tenggorok kronis, benjolan pada tenggorok. Penyebaran nyeri ke telinga, nyeri
wajah (tahap akhir, kemungkinan metastase). Nyeri atau rasa terbakar dengan
pembengkakan (kususnya dengan cairan panas), nyeri lokal pada orofaring.
Pascaoperasi : Sakit tenggorok atau mulut (nyeri biasanya tidak dilaporkan
kecuali nyeri yang berat menyertai pembedahan kepala dan leher, dibandingkan
dengan nyeri sebelum pembedahan).
Tanda : Perilaku
berhati-hati, gelisah, nyeri wajah dan gangguan tonus otot.
Pernapasan
Gejala : Riwayat
merokok atau mengunyah tembakau. Bekerja dengan debu serbuk kayu, kimia toksik atau
serbuk, dan logam berat. Riwayat penyakit paru kronik. Batuk dengan atau tanpa
sputum. Drainase darah pada nasal.
Tanda :
Sputum dengan darah, hemoptisis, dispnoe (
lanjut ), dan stridor.
Keamanan
Gejala : Terpajan
sinar matahari berlebihan selama periode bertahun-tahun atau radiasi. Perubahan
penglihatan atau pendengaran.
Tanda : Massa
atau pembesaran nodul.
Interaksi Sosial
Gejala : Masalah
tentang kemampuan berkomunikasi, dan bergabung dalam interaksi sosial.
Tanda : Parau
menetap, perubahan tinggi suara, bicara kacau, enggan untuk bicara, dan menolak
orang lain untuk memberikan perawatan atau terlibat dalam rehabilitasi.
(Marilyn E. Doenges,
2000 ; 205-216)
2. Diagnosa
Keperawatan
1) Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas b/d pengangkatan sebagian atau seluruh glotis, gangguan
kemampuan untuk bernafas, batuk dan menelan d/d dispnea atau sulit bernafas,
perubahan pada frekuensi atau kedalaman pernafasan.
2) Kerusakan komunikasi
verbal b/d defisit anatomi (pengangkatan batang suara) d/d ketidakmampuan
berbicara.
3) Kerusakan integritas kulit b/d bedah pengangkatan /
penanaman jaringan d/d kerusakan permukaan kulit atau jaringan.
4) Perubahan membran mukosa oral b/d kesulitan menelan dan
mengumpulkan atau mengeluarkan air liur d/d lidah kering, pecah dan kotor,
bibir terjadi inflamasi.
5)
Gangguan rasa nyaman nyeri b/d insisi
bedah d/d ketidaknyamanan pada area bedah atau nyeri karena menelan.
6) Gangguan citra diri b/d perubahan anatomi
wajah dan leher (kerusakan atau gangguan fungsi berat) d/d perasaan negatif
tentang citra diri.
7) Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi dan
tindakan b/d kurangnya informasi d/d indikasi masalah atau meminta informasi.
3. Perencanaan
Dx. 1
Tujuan / kriteria hasil : Mempertahankan
kepatenan jalan nafas dengan bunyi nafas bersih atau jelas.
Intervensi :
-
Awasi frekuensi atau kedalaman pernafasan.
-
Tinggikan kepala 30-45 derajat.
-
Dorong batuk efektif dan nafas dalam.
Rasionalisasi :
-
Perubahan pada pernafasan, penggunaan otot aksesori
pernafasan, atau adanya ronkhi / mengi diduga adanya retensi sekret.
-
Memudahkan drainase sekret, kerja pernafasan dan ekspansi
paru.
-
Memobilisasi sekret untuk membersihkan jalan nafas dan
membantu mencegah komplikasi pernafasan.
Dx. 2
Tujuan / kriteria hasil : Merencanakan
pilihan metode berbicara yang tepat setelah sembuh.
Intervensi :
-
Berikan waktu yang cukup untuk komunikasi.
-
Berikan komunikasi yang non verbal contohnya sentuhan dan
gerak fisik.
-
Beritahu kehilangan bicara sementara setelah laringektomi
sebagian tergantung pada tersedianya alat bantu suara.
Rasionalisasi :
-
Kehilangan bicara dan stress mengganggu komunikasi dan
menyebabkan frustasi dan hambatan ekspresi khususnya bila perawat terlihat
terlalu sibuk atau bekerja.
-
Mengkomunikasikan masalah dan memenuhi kebutuhan kontak
dengan orang lain.
-
Memberikan dorongan dan harapan untuk masa depan dengan
memikirkan pilihan arti komunikasi dan bicara tersedia dan mungkin.
Dx. 3
Tujuan / kriteria hasil : Menunjukkan
teknik meningkatkan penyembuhan atau mencegah komplikasi.
Intervensi :
-
Kaji warna kulit / suhu dan pengisian kapiler pada area
operasi.
-
Pertahankan kepala tempat tidur tingginya 30-45 derajat.
-
Ganti balutan sesuai indikasi bila digunakan.
Rasionalisasi :
-
Kulit harus berwarna merah muda atau mirip dengan warna
kulit sekitarnya.
-
Meminimalkan kongesti jaringan pasca operasi b/d eksisi
saluran limfe.
-
Balutan basah meningkatkan resiko kerusakan jaringan atau
infeksi.
Dx. 4
Tujuan / kriteria hasil : Mengidentifikasi
intervensi khusus untuk meningkatkan kesehatan mukosa oral.
Intervensi :
-
Inspeksi rongga oral dan perhatian perubahan pada saliva.
-
Berikan irigasi oral sesuaI indikasi.
Rasionalisasi :
-
Kerusakan pada kelenjar saliva dapat menurunkan produksi
saliva yang mengakibatkan mulut kering.
-
Mengatasi efek kekeringan darei tindakan
terapeutik,menghilangkan sifat erosif dari sekresi.
Dx 5
Tujuan / kriteria hasil : Menunjukkan nyeri hilang atau terkontrol.
Intervensi :
-
Berikan tindakan nyaman dan aktivitas hiburan.
-
Selidiki perubahan karakteristik nyeri.
Rasionalisasi :
-
Meningkatkan relaksasi dan membantu pasien memfokuskan
perhatian pada sesuatu disamping diri sendiri atau ketidaknyamanan.
-
Dapat menunjukkan terjadinya komplikasi yang memerlukan
evaluasi lanjut atau intervensi.
Dx 6
Tujuan / kriteria hasil : Mengidentifikasi
perasaan dan metode koping untuk persepsi negatif pada diri sendiri
Intervensi :
-
Pertahankan tindakan tenang, menyakinkan. Akui dan terima
pengungkapan perasaan kehilangan dan permusuhan .
-
Dorong pasien atau orang terdekat untuk saling
mengkomunikasikan perasaan.
Rasionalisasi :
-
Dapat membantu menghilangkan rasa takut pasien akan
kematian dan ketidakmampuan dalam berkomunikasi.
-
Semuanya yang terlibat dapat mengalami kesulitan karena
kehilangan fungsi suara tetapi memerlukan pemahaman bahwa mereka dapay saling
meningkatkan dorongan dan bantuan.
Dx 7
Tujuan / kriteria
hasil : Menunjukan
kemampuan untuk memberikan perawatan yang aman.
Intervensi :
-
Berikan penjelasan pada tingkat penerimaan pasien dan diskusikan
ketidakakuratan dalam persepsi tentang proses penyakit dan terapi bersama klien
dan orang terdekat.
-
Berikan petunjuk tertulis untuk pasien atau orang
terdekat untuk dibaca dan tersedia sebagai reverensi selanjutnya.
Rasionalisasi :
-
Terdapat stressor yang berlebihan dan mungkin disertai
pengetahuan yang terbatas.
-
Penguatan informasi yang benar dan dapat digunakan
sebagai referensi di rumah.
BAB II
TINJAUAN KASUS
I. Pengkajian
A. Identitas
1.
Identitas Klien
Nama : Tn. J
TTL :
Parapat, 4 April 1944
Umur : 65 tahun
Jenis
Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln.
Penyabungan P. Siantar
Status
Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Batak
Pendidikan : Tamat SLTP
Pekerjaan : Petani
No. R M : 37 53 57
Tanggal
Masuk RS : 30 Desember 2008
Tanggal
Pengkajian : 29 Januari 2009
2.
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. H
Umur : 35 tahun
Alamat : Jln.
Penyabungan P. Siantar
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan
dengan pasien : Anak
B.
Keluhan Utama / Alasan Masuk RS
Klien mengalami
sesak nafas sejak ± 8 bulan terakhir
ini. Klien mengalami kesulitan untuk menelan, hal ini ditandai dengan penurunan
BB klien + 15 Kg.
C.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien pernah
dirawat di Rumah Sakit Umum Pematang Siantar dengan kondisi fraktur tibia sinistra.
Hal ini dialami klien ± 2 tahun yang
lalu. Riwayat merokok (+) selama + 40 tahun, riwayat konsumsi kopi (+)
selam + 35 tahun.
D.
Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien
mengalami sesak nafas, kesulitan dalam menelan dan saat ini klien tidak dapat
berbicara. Sekarang klien dirawat di Ruang Rindu A5 RSUP H. Adam Malik dengan pemasangan
Tracheopharyngeal Puncture
Speech (TEP)
E.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota
keluarga tidak pernah mengalami penyakit yang diderita klien dan tidak dijumpai
penyakit keturunan.
F.
Riwayat Psikososial
Persepsi pasien : Pasien dapat menerima keadaan penyakitnya.
Konsep diri : Pasien dapat menerima keadaan dirinya.
Emosi : Baik, dapat menahan diri.
Adaptasi : Baik, dapat mengenali lingkungan.
Mekanisme
pertahanan diri : Baik, klien berdoa dan menyerahkan diri kepada Tuhan.
Aspek Sosial
Hubungan antar
keluarga : Baik, tampak dari keluarga sering berkunjung.
Hubungan dengan
orang lain : Baik, banyak dikunjungi tamu.
Perhatian dengan
orang lain : Baik.
Perhatian
terhadap lawan bicara : Baik, dapat menanggapi.
Bahasa yang
digunakan : Indonesia.
Spiritual
Pelaksanaan
ibadah : Hanya berada ditempat tidur.
Keyakinan
terhadap kesehatan : Baik, hanya berserah pada Tuhan.
Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital : 29
Januari 2009
Keadaan umum
pasien : Lemah,
ada mual
Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 380 C
Tekanan darah : 110/60 mmHg
RR : 28 x/i
Pols : 72 x/i
TB : 155 cm
BB : 43 kg
Penampilan : Personal hygiene kurang baik
Pemeriksaan Head
to Toe
a.
Kepala dan Rambut
Bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih, bentuk rambut
ikal, dan berwarna hitam.
b.
Mata
Mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis
selaras, tidak dijumpai ikterus, pupil isokor kiri dan kanan, refleks cahaya
normal.
c.
Hidung
Bentuk simetris dan tidak ditemukan kelainan dan pendarahan.
d.
Telinga
Telinga kanan : liang telinga cekung (+)
Telinga kiri : normal
e.
Mulut dan Bibir
Bentuk simetris dan tidak ada kelainan, pada bibir
terdapat pecah-pecah karena kurang minum.
f.
Thorax
Pernafasan vesikuler, frekuensi pernafasan 16 x/i dan tidak
ada kelainan.
g.
Jantung
Klien tidak ada merasakan nyeri pada dada, irama jantung
reguler dengan denyut 92 x/i.
h.
Abdomen
Turgor kulit baik, tidak dijumpai pembengkakan hepar
klien dan ginjal tidak teraba, bising usus ada, dan nyeri abdomen tidak ada.
i.
Ekstermitas
Atas : Pada trakea dipasang Tracheopharyngeal Puncture Speech (TEP)
Bawah : Pergerakan
kaki pasien bebas.
Kebiasaan sehari-hari
A.
Biologis
1.
Nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit pola makan 3 kali sehari,
makanan yang disukai daging panggang dan porsi makan 1-2 piring, makanan
pantangan tidak ada.
Sesudah masuk rumah sakit pola makan 3 kali sehari bubur
saring. Porsi makan sedang dan nafsu makan stabil.
2.
Minum
Sebelum masuk rumah sakit pasien minum 10-15 gelas
perhari.
Sesudah masuk rumah sakit pasien minum 5-6 gelas perhari.
3.
Istirahat / Tidur
Pasien tidur dari jam 10 malam sampai jam 6 pagi, siang
hari pasien hanya tidur 1 jam saja.
4.
Eliminasi
Sebelum masuk rumah sakit frekuensi BAK 6-8 kali perhari,
warna kuning jenuh tidak ada kelainan, frekuensi BAB 1-2 kali perhari, warna
kuning konsistensi lemah.
Sesudah masuk rumah sakit frekuensi BAK 4-5 kali perhari,
tidak kelainan, frekuensi BAB 1-2 kali perhari, warna kuning konsistensi
lembek.
Pemeriksaan Diagnostik
a.
Pemeriksaan Faal Hati (29Januari 2009)
Bilirubin total :
0,45 mg/dl (n=<1)
Bilirubin direct :
0,07 mg/dl (n=<0,25)
Alkalin Fosfatase : 46 u/l (n= L: 40-129, P: 35-104)
SGOT :
75 u/l (n= L: <38, P: <31)
SGPT : 64 u/l (n= L: <40, P: <32)
b.
Pemeriksaan Faal Ginjal dan Elektrolit (29 Januari 2009)
Ureum : 17 mg/dl (n=10-15)
Kreatinin : 0,78 mg/dl (n=0,7-1,4)
Urie
Acid : 2,0 mg/dl (n= L: 3-7, P: 2,4-6,0)
Na : 133 mEq/L
(n=135-155)
K : 2,62 mEq/L (n=3,6-5,5)
Cl : 95 mEq/L (n=96-106)
c.
Pemeriksaan Radiologi (29 Januari 2009)
Thorax
Kedua sinus
costophrenikus lancip, kedua diafragma licin tidak tampak infiltrat pada kedua
lapangan paru.
Jantung ukuran
normal, trakea ditengah, tulang-tulang dan soft tissue baik.
Kesimpulan
Radiologi
Tidak tampak
kelainan pada kardio dan pulmo.
Therapy
o
Bed rest
o
Diet sonde
o
IVFD RL 20 gtt/i
o
IVFD Aminofel 1 fls/hari
o
Ciprofloxacin drips 200 mg / 8 jam
o
Inj. Metrodinazole 500 mg / 8 jam
o
Inj. Bisolvon 1 amp / 8 jam
o
Ambroxol syr 3x1
o
Gatamycin kompres
o
Suction k/p
o
Anlodipine 1x5 mg
o
GV
II. Analisa Data
|
No.
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
|
1.
2.
3.
4.
|
DS.
Px mengatakan takut akan penyakitnya.
DO.
Px tampak gelisah.
DS.
Px mengeluh dengan keadaan dirinya yang terpasang Tracheopharyngeal Puncture Speech
(TEP)
DO.
Px tampak tidak percaya diri dengan perubahan dirinya.
DS.
Px mengatakan
tidak selera makan dan sakit saat menelan
DO.
Keadaan px
tampak kurus, BB = 43 Kg Terlihat dari diet MBTKTP habis ¼ porsi.
DS.
Px mengatakan
lemas.
DO.
Kulit kering,
mukosa mulut kering, turgor kulit jelek.s
|
Ancaman kehilangan / kematian.
Karena terpasang Tracheopharyngeal Puncture Speech (TEP).
Kesulitan menelan
Intake cairan kurang
|
Kecemasan
Gangguan harga diri.
Kurang nafsu makan
Kurang nafsu makan
|
III. Diagnosa Keperawatan
1.
Gangguan pemenuhan kebutuhan cairan kurang dari kebutuhan
tubuh b/d proses penyakit d/d kulit kering, mukosa mulut, dan turgor jelek.
2.
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d kurangnya nafsu makan d/d diet yang disajikan habis ¼
porsi.
3.
Kecemasan b/d
ancaman kehilangan / kematian d/d px tampak gelisah.
4.
Gangguan harga diri b/d terpasangnya Tracheopharyngeal Puncture Speech (TEP) d/d px
tampak tidak percaya diri atas perubahan dirinya
IV. Rencana Keperawatan
Nama : Tn. J Ruangan
: RA5
Umur : 65 tahun Dx. Medis : Ca. Laring
|
No.
|
Dx
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasionalisasi
|
|
1.
2.
3.
4.
|
I
II
III
IV
|
Mendemonstrasikan keseimbangan cairan.
Mendemonstrasikan berat badan stabil dan pemecahan
pemahaman pengaruh individual pada masalah adekuat.
Berkurangnya rasa takut dan gangguan kecemasan dapat
diatasi.
Mengungkapkan pemahaman tentang perubahan diri serta
penerimaan diri dalam situasi.
|
Pantau pemasukan cairan setiap hari.
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan
Pantau masukan nutrisi setiap hari.
Ukur tinggi badan dan berat badan setiap hari.
Dorong pasien untuk mengungkapkan pikiran dan
perasaanya.
Beri lingkungan terbuka dimana px dan perawat dapat
saling berkomunikasi..
Berikan dukungan emosi pada px.
Diskusi dengan px tentang diagnosis dan pengobatan.
|
Membantu px dalam pemenuhan cairan.
Membantu px dalam mendemonstrasikan keseimbangan
cairan.
Mengidentifikasi defisiensi nutrisi.
Membantu dalam identifikasi malnutrisi protein kalori.
Memberi kesempatan pada px untuk mengungkapkan pikiran
dan perasaannya.
Membantu px untuk merasa diterima tanpa perasaan
dihakimi.
Membantu dalam memastikan masalahnya untuk memulai
pemecahan masalah.
Px banyak memerlukan dukungan tambahan.
|
V. Catatan Perkembangan
Nama : Tn. J Ruangan : RA5
Umur : 65 tahun Dx. Medis : Ca. Laring
|
No.
|
Dx
|
Tgl/jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
1.
|
Dx. I
|
29-01-09
08.00
08.30
09.00
09.15
|
Memantau pemasukan
( +1,2
L ) dan pengeluaran cairan ( +
300 ml)
Mengkaji turgor kulit jelek
Mengkaji TTV : TD = 110/70 mmHg, HR = 86 x/i, RR = 16
x/i, T = 36,8 o C
Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan cairan
|
S.
Px mengatakan masih kelelahan.
O.
Px tampak lemah.
A.
Masalah belum teratasi.
P.
Intervensi dilanjutukan.
|
|
2.
|
Dx. II
|
09.30
10.00
10.30
|
Memantau dan mengkaji pemenuhan nutrisi.
Memberikan makan sedikit tapi sering.
Menganjurkan kebersihan mulut agar selalu dijaga.
|
S.
Px merasa sedikit bertenaga.
O.
Px tampak tenang.
A.
Masalah sebagian teratasi.
P. intervensi dilanjutkan
|
|
3.
|
Dx. III
|
11.00
11.30
12.00
|
Memantau keadaan px.
Mengkaji tingkat kecemasan px.
Menganjurkan keluarga agar tetap berada dekat px.
Memberi penjelasan pada px agar tidak cemas akan
penyakitnya..
|
S.
Px masih merasa sedikit cemas.
O.
Px tampak sedih.
A.
Masalah sebagian teratasi.
P.
Intervensi dilanjutkan.
|
|
4.
|
Dx. IV
|
12.30
13.00
13.30
|
Mengkaji px dalam menggambarkan dirinya sendiri.
Berikan dukungan emosi pada px.
Melakukan komunikasi terapeutik dengan bertanya tentang
kelebihan dan kekurangan diri dgn sentuhan selama interaksi.
|
S.
Px merasa kurang percaya diri.
O.
Px menolak interaksi dengan orang lain.
A.
Masalah belum teratasi.
P.
Intervensi dilanjutkan.
|
|
5.
|
Dx. IV
|
14.30
16.00
16.30
|
Menghitung perubahan BB = 48 Kg
Menghitung jumlah asupan yang masuk.
Menyarankan px untuk banyak beristirahat.
|
S.
Px merasa lebih nyaman.
O.
BB px mulai bertambah
A.
Masalah sebagian teratasi.
P.
Intervensi dilanjutkan.
|
|
6.
|
Dx. I
|
17.00
17.30
18.00
|
Mengawasi jumlah cairan yang masuk = + 2000 ml
Mengukur vital sign, TD = 110/70 mmHg, HR = 84 x/i, RR
= 16 x/i, T = 36,8 o C
Mengganti posisi px secara berkala, ke kanan, dan semi
fowler.
|
S.
Px merasa tenang dengan jumlah cairan yang cukup.
O.
Jumlah cairan infus yang masuk berkurang.
A.
Masalah teratasi.
P.
Intervensi diberhentikan.
|
|
7.
|
Dx. III
|
18.30
19.30
20.30
|
Memberi penjelasan pada px untuk mengurangi rasa
takutnya.
Melakukan pendekatan kognitif pada px.
Memahami bahasa daerah yang digunakan px.
|
S.
Px merasa dirinya diperhatikan.
O.
Px kelihatan lebih nyaman.
A.
Masalah sebagian teratasi.
P.
Intervensi dilanjutkan.
|
|
8.
|
Dx. IV
|
21.00
21.30
22.00
|
Mencari tahu kepribadian px.
Memberi kebebasan pada px untuk menceritakan
kepribadiannya.
Meminta px untuk banyak beristirahat.
|
S.
Px merasa lebih dihargai.
O.
Px kelihatan percaya diri.
A.
Masalah sebagian teratasi.
P.
Intervensi dilanjutkan.
|
|
9.
|
Dx. II
|
04.30
05.00
06.00
08.00
|
Menghitung jumlah haluaran urin px = 500 ml
Mengkaji TTV px, TD = 110/70 mmHg, HR = 86 x/i, RR = 16 x/i, T = 36,8 o
C
Menghitung BB px = 45 Kg
Memberi asupan atau cairan kedalam tubuh melalui diet
MBTKTP
|
S.
Px kelihatan lebih tenang.
O.
Px bisa mencukupi kebutuhannya.
A.
Masalah sebagian teratasi.
P.
Intervensi dilanjutkan.
|
BAB III
PEMBAHASAN
I. Pengkajian
Carsinoma
laring diduga penyebabnya adalah virus dimana tanda dan gejala dilihat dari
suara parau, batuk dan bila telah menutup rima glotis maka akan timbul sesak
nafas dengan stridor.
Ca. Laring
dibagi 2 yaitu ca. Laring jinak dan ganas. Dari pemeriksaan fisik tidak ada
gejala yang khas pada stadium dini tetapi penjalaran ke kelenjar limfe leher
akan memperlihatkan perubahan kontur leher dan hilangnyan krepitasi
tulang-tulang rawan laring.
Pemeriksaan
laboratorium darah rutin, dan foto thorax unutk menilai keadaan paru, adanya
proses spesifik dan metastasis. Foto jaringan lunak leher dari lateral dan
tomografi komputer untuk menilai keadaan tumor. Pemeriksaan patologi anatomi
untuk diagnosis dari biopsi langsung atau biopsi jarum halus kelenjar limfe
leher.
II. Analisa Data
|
No.
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
|
1.
2.
3.
|
DS.
Px mengeluh sakit pada daerah leher.
DO.
Px susah menelan.
DS.
Px mengatakan mulai susah bergaul dengan temannya.
DO.
Px suka sendirian.
DS.
Px mengeluh sakit pada tenggorokan dan sering merasa haus.
DO.
Px memiliki turgor kulit yang abnormal.
|
Adanya tumor pada tenggorokan.
Adanya perasaan kurangnya dihargai.
Rasa haus yang terus menerus.
|
Gangguan menelan.
Gangguan harga diri.
Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan.
|
Diagnosa Keperawatan
1.
Gangguan menelan b/d adanya tumor pada tenggorokan d/d px
susah menelan.
2.
Gangguan harga diri b/d adanya perasaan kurang dihargai
d/d px suka sendirian.
3.
Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d rasa
haus yang terus menerus d/d px memiliki turgor kulit yang abnormal.
III. Perencanaan
1.
Berkolaborasi dengan dokter dalam pemasangan NGT.
2.
Mengembalikan rasa percaya diri px terhadap penyakit yang
dideritanya.
3.
Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi cairan
dengan mengukur BB tiap hari.
IV. Implementasi
1.
Membantu px dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi dengan
melakukan pemasangan NGT.
2.
Membantu px untuk merasa diterima tanpa perasaan
dihakimi.
3.
Membantu dalam mengidentifikasi nutrisi protein kalori.
V. Evaluasi
1.
Kebutuhan nutrisi terpenuhi terlihat dari BB yang
meningkat.
2.
Px merasa lebih dihargai terlihat dari sikap percaya
dirinya namun intervensi masih dilanjutkan.
3.
Px terlihat lebih sehat dan tenang terlihat dari makanan
yang dikonsumsi habis.
BAB IV
KESIMPULAN dan SARAN
1. Kesimpulan
Dari
pembahasan kasus, penulis dapat menyimpulkan hal-hal sebagai berikut :
1.
Dari tahap pengkajian yang dilakukan penulis adalah
melakukan pengumpulan data, pemeriksaan fisik, anamnese, fisiologi dan sosial
infrehensif dan menyeluruh.
2.
Pada perencanaan atau intervensi semua diagnosa
keperawatan telah dibuat perencanaannya sesuai dengan kebutuhan Tn. J.
3.
Pada pelaksanaan tindakan keperawatan seluruh intervensi
dapat dilaksakan dengan baik dengan kerjasama keluarga klien dan perawat.
2. Saran
1.
Pada pihak klien dan keluarga.
-
Agar klien dapat memelihara oral hygiene dengan baik.
-
Agar keluarga dapat bekerja sama dengan tindakan
keperawatan oleh perawat.
2.
Pada perawat
-
Agar lebih meningkatkan ilmu pengetahuan tentang Ca.
Laring dan melaksanakan intervensi keperawatan sesuai dengan kebutuhan klien.
-
Agar perawat dapat memberikan pelayanan yang memuaskan
pada klien.
3.
Pada pihak rumah sakit
-
Agar lebih mengarahkan tim medis untuk melanjutkan
intervensi keperawatan sehingga tercapai pemulihan kesehatan yang dilakukan.
DAFTAR
PUSTAKA
Brunner & Suddarth.
2002. Keperawatan Medikal – Bedah. Vol.
1. Jakarta
Doengoes, Marilyn, E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi I. Jakarta : EGC.
http://www.goggle.com. “ Asuhan Keperawatan
Ca. Laring “. 2009.
http://www.goggle.com. “ Ca. Laring “. 2009
http://www.yahoo.com. “ Penanganan Ca. Laring
“. 2009.
0 Response to "ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. J DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN PADA PEMASANGAN TRACHEOPHARYNGEAL PUNCTURE SPEECH (TEP) DI RUANG RA5 RSUP H. ADAM MALIK MEDAN"
Post a Comment